严格的血压控制对16号染色体短臂显性遗传性多囊肾病有益

  多囊肾患者有大约80%~85%存在16号染色体短臂上某个基因的异常，这个基因被命名为PKD1基因。其余的患者基本上都在第4号染色体上存在基因缺陷，该基因即为PKD2基因。
 
高血压在常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）中很常见并且出现较早，与肾脏总体积（TKV）增大，疾病进展至终末期肾脏病（ESRD）以及心血管原因的死亡都有关。

肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）的激活可能会通过有丝分裂效应促进肾脏囊肿生长。这一假设在动物实验中已获证据支持，但在 ADPKD 患者中尚未进行充分评估。还不清楚在 ADPKD 患者中更积极的降压治疗或增加 RAAS 抑制剂的使用能否延缓疾病进展至 ESRD。

2014 年 11 月的新英格兰医学杂志上发表了 Schrier 等人进行的一项随机，安慰剂对照的临床试验的结果：严格的血压控制与 ADPKD 患者 TKV 增加的速度减慢有关，而与 eGFR 的总体变化无关，会导致左心室质量指数（LVMI）和尿白蛋白排泄更大程度的降低，但双重 RAAS 阻滞并不能显著改善 TKV 增加的速度和 eGFR 下降的速度。

研究者将 558 例合并高血压的 ADPKD 患者（年龄 15-49 岁，估测的肾小球滤过率 eGFR>60ml/min/1.73m2）以 1:1 的比例随机分至标准血压靶目标组（120/70-130/80mmHg，SBP 组）或低血压靶目标组（95/60-110/75mmHg，LBP 组），以及随机分至血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI 赖诺普利）联合血管紧张素受体阻断剂（ARB 替米沙坦）组或赖诺普利联合安慰剂组。

使用 1.5T-MRI 检测参加者基线时，24 个月，48 个月和 60 个月时的 TKV，LVMI 和肾血流量。试验的主要结果是 TKV 年度变化的百分比，次要结果包括 eGFR 变化的速率，尿液醛固酮排泄，尿白蛋白排泄，左心室质量指数（LVMI）和肾血流量。最终有 423 例（75.8%）患者完成了整个试验。

LBP 组 vs SBP 组

两组患者的基线特征没有差异。整个试验过程中，两组患者的血压水平均有显著性差异（96 个月时，LBP 组较 SBP 组收缩压降低 13.4mmHg，舒张压降低 9.3mmHg)。

TKV 年度增加的百分比在 LBP 组中显著低于 SBP 组（5.6% vs 6.6%）。69 个月时，LBP 组和 SBP 组中 TKV 较基线水平分别增加了 38% 和 44.2%（1636ml vs 1788 ml）。亚组分析提示：低血压对 TKV 增加速率影响最显著的是男性患者，基线 TKV 大于中位水平的患者，年龄小于 30 岁的肾脏体积≥75th 百分位数的患者。

eGFR 的总体变化在 LBP 组和 SBP 组中相似（分别是 -2.9ml/min/1.73m2 和 -3.0ml/ min/1.73m2）。短期阶段 eGFR 的下降在 LBP 组中较 SBP 组中更显著（-3.1ml/ min/1.73m2/4 个月 vs 0.5ml/min/1.73m2/4 个月）。长期阶段 eGFR 的下降在两组之间并无显著性差异（-2.7ml/min/1.73m2/ 年 vs -3.1ml/min/1.73m2/ 年）。

与 SBP 组相比，LBP 组尿白蛋白排泄率降低更多（-3.77%/ 年 vs 2.43%/ 年），LVMI 降幅更大（-1.17g/m2/ 年 vs -0.57g/m2/ 年）。两组患者的尿液醛固酮排泄水平较基线明显降低，肾血流量的降低在两组之间相似，但肾血管阻力在 SBP 组较 LBP 组增加的更明显。

研究结束时，LBP 组患者出现眩晕和轻度头晕的比例较 SBP 组更高（80.7% vs 69.4%）。死亡，严重心血管事件或肾脏事件，高钾血症，急性肾损伤和癌症事件的发生率在两组间没有显著性差异。

赖诺普利 + 替米沙坦组 vs 赖诺普利 + 安慰剂组

两组患者的基线特征没有差异。虽然长期阶段两组患者的血压水平有所不同，但仅仅只在第 4 个月和第 12 个月随访时，赖诺普利 + 替米沙坦组患者较赖诺普利 + 安慰剂组患者的血压更低。

两组患者 TKV 增加的速率相似（6.0%/ 年 vs 6.2%/ 年）。赖诺普利 + 替米沙坦组 TKV 增加了 40.5%，赖诺普利 + 安慰剂组 TKV 增加了 42.2%（6 个月时 TKV 分别是 1777ml vs 1655ml）。

两组患者 eGFR 降低的速率相似（分别是 -3.0ml/min/1.73m2 和 -2.86ml/min/1.73m2），尿液白蛋白排泄率和尿液醛固酮排泄率相似，LVMI 较基线水平有显著相似的降低。两组患者具有相似的肾血流量降低和肾血管阻力增加。

高钾血症，急性肾损伤和癌症在两组患者中具有相似较低的发生率。赖诺普利 + 替米沙坦组患者较赖诺普利 + 安慰剂组患者的住院风险低。与赖诺普利 + 安慰剂组患者每月无变化相比，赖诺普利 + 替米沙坦组患者发生肾结石的风险逐月降低。

本研究证实双重 RAAS 阻滞和严格血压控制在年轻的肾功能相对较好的伴有高血压的 ADPKD 患者中是安全的。TKV 生长的速度和 eGFR 降低的速度并未受到双重 RAAS 阻滞的影响。严格的血压控制与 TKV 增加速度降低有关，而与 eGFR 降低的速度无关。包括 LVMI 和尿白蛋白排泄在内的次要结果指标的改善同样也提示了严格血压控制的获益。